Mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) 80%, 95% hay 100% không đồng nghĩa với tỷ lệ thanh toán trên toàn bộ hóa đơn viện phí. Quỹ BHYT chỉ thanh toán các khoản chi thuộc phạm vi được hưởng và đáp ứng điều kiện theo quy định.
Quỹ BHYT thanh toán
+ Chi phí thuộc phạm vi được hưởng.
+ Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật đáp ứng danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán theo quy định.
+ Chi phí được thanh toán theo mức hưởng của người tham gia.
Người bệnh có thể phải tự chi trả
+ Phần cùng chi trả theo mức hưởng BHYT.
+ Chi phí thuốc, vật tư y tế ngoài phạm vi được quỹ BHYT thanh toán.
+ Phần chi phí không đáp ứng điều kiện thanh toán.
+ Phần chênh lệch giữa chi phí dịch vụ theo yêu cầu.
LƯU Ý
Cùng chi trả là phần chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi được hưởng BHYT nhưng người bệnh phải thanh toán theo mức hưởng quy định. Tự chi trả bao gồm các khoản chi ngoài phạm vi hưởng BHYT hoặc phần chênh lệch mà quỹ BHYT không thanh toán.
Đối với thuốc, người bệnh có thể phải tự thanh toán toàn bộ chi phí nếu thuốc ngoài phạm vi được hưởng; trường hợp thuốc thuộc danh mục BHYT nhưng áp dụng tỷ lệ thanh toán riêng, quỹ BHYT chỉ thanh toán theo tỷ lệ và điều kiện quy định, không mặc nhiên chi trả toàn bộ giá thuốc.
Ba yếu tố quyết định số tiền BHYT thanh toán
| 01 | ĐỐI TƯỢNG THAM GIA Người bệnh thuộc nhóm hưởng 80%, 95%, 100%? |
| 02 | PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG Khoản chi có thuộc phạm vi thanh toán BHYT? Có quy định riêng về tỷ lệ, mức thanh toán không? |
| 03 | ĐIỀU KIỆN KHÁM, CHỮA BỆNH Khám tại cơ sở khám, chữa bệnh nào? Nội trú hay ngoại trú? Có đáp ứng quy định về đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, chuyển cơ sở hoặc trường hợp được hưởng quyền lợi theo quy định không? |
Các nội dung cần đối chiếu:
+ Cơ sở khám, chữa bệnh
+ Nội trú/ngoại trú
+ Chuyển cơ sở khám, chữa bệnh
+ Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu
Chính sách hỗ trợ người bệnh cần biết
| 01 Miễn cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT 379.500 đồng/lần khám Người đi khám, chữa bệnh đúng quy định, có chi phí một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở, được miễn cùng chi trả. Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng. | 02 Hỗ trợ người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục 15,18 triệu đồng/năm Người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên, có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở. Được hưởng cơ chế thanh toán 100% theo quy định. |
Lưu ý
Các mức tiền được tính theo mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng/tháng từ ngày 01/7/2026.
Chỉ tính các khoản cùng chi trả thuộc phạm vi quy định, không đồng nhất với toàn bộ số tiền người bệnh tự bỏ ra.
